uniAKTUELL: Die Gesundheitskosten steigen laufend: Wird Gesundheit bald zu einem unbezahlbaren Luxus?

Michael Gerfin: Wir müssen unterscheiden zwischen Gesundheit an sich und Gesundheitsleistungen. Vollkommen gesund zu sein, ist an sich ein Luxus, den wir alle nicht immer voll erreichen – etwa aufgrund unserer Genetik oder anderer Voraussetzungen, die wir mitbringen. Die Frage ist: Was ist die bestmögliche Gesundheit, die eine Person erreichen kann? Und ja, ich denke, für immer mehr Menschen wird es schwieriger, diesen bestmöglichen Zustand zu erreichen. Das Gesundheitswesen wird schwerer zugänglich, weil die Prämien der Grundversicherung steigen. Zudem wird aktuell diskutiert, die Franchisen zu erhöhen.

Rouven Porz: Als Medizinethiker am Inselspital stelle ich täglich fest: Unsere Gesundheitsversorgung ist auf hohem Niveau. Die Schweiz hat international eines der besten Gesundheitswesen. Aber ich stimme zu: Wenn die Kostensteigerungen so weitergehen, wird die Prämie irgendwann tatsächlich zum Luxus, den sich ein Teil der Bevölkerung nicht mehr leisten kann.

Wir haben aus meiner Sicht durchaus eine Art Zweiklassenmedizin.

Annika Frahsa

Auch wenn es Prämienverbilligungen gibt für Personen mit tieferem Einkommen?

Gerfin: Ja, die gibt es. Aber sie sind kantonal so unterschiedlich ausgestaltet, dass sie nicht für den bestmöglichen Ausgleich sorgen. Die Prämien der Grundversicherung sind nicht nach Einkommen abgestuft, sondern Kopfprämien. Wirtschaftlich schwächere Personen sind davon deutlich stärker belastet.

Annika Frahsa: Trotz Prämienverbilligungen würde ich auch aus der Public-Health-Sicht sagen: Gesundheit ist für bestimmte Bevölkerungsgruppen in der Schweiz zu einem Luxus geworden. Die Schere zwischen besonders vulnerablen und privilegierten Gruppen hat sich in den vergangenen 20 Jahren geöffnet. Es sind schleichende, kaum sichtbare Mechanismen, die da mitspielen.

Woran denken Sie konkret?

Frahsa: Es gibt subtile Formen des Ausschlusses. Zum Beispiel bei der Prämienverbilligung: Werde ich automatisch informiert, dass ich ein Recht darauf habe? Wie verständlich ist das entsprechende Formular? Schäme ich mich, eine Verbilligung zu beantragen? Unsere Aufgabe als Forschende ist es, solche Mechanismen aufzuzeigen. Denn es ist eine Tatsache: Es gibt immer mehr Menschen, die sich wegen medizinischer Behandlungen verschulden. Und das Bildungsniveau bestimmt mit, wie gut ich das Gesundheitswesen nutzen kann und wie gesundheitskompetent ich bin.

Gerfin: Dass der Zugang zum Gesundheitswesen eingeschränkt ist, zeigt sich auch daran: Gemäss Studien verzichten mindestens zehn Prozent der einkommensschwachen Bevölkerung in der Schweiz aus Kostengründen bisweilen auf medizinische Leistungen.

Porz: Insofern ist die Aussage, dass wir ein Gesundheitssystem auf hohem Niveau haben, relativ. Denn die Frage ist: Wer findet Zugang dazu? Im Spital sehen wir – abgesehen von der Notfallstation – diejenigen, die Zugang gefunden haben. Aber das sind nicht alle.

Haben wir also eine Zweiklassenmedizin?

Gerfin: Eine effektive Zweiklassenmedizin wäre, wenn der Leistungskatalog der Grundversicherung gekürzt würde und gewisse Leistungen nur noch über eine Zusatzversicherung abgedeckt wären. Dem ist nicht so. Die Grundversicherung deckt sehr vieles ab – von ärztlichen Behandlungen und Spitalaufenthalten bis zu Medikamenten und Hilfsmitteln. Trotzdem: Die Schweiz hat im internationalen Vergleich eine der höchsten Kostenbeteiligungen der Patientinnen und Patienten.

Frahsa: Und weil es die erwähnten Unterschiede in der Zugänglichkeit gibt, haben wir aus meiner Sicht durchaus eine Art Zweiklassenmedizin. Es ist vertretbar, sich Unterschiede im Komfort wie ein Einzelzimmer mittels Zusatzversicherungen zu erkaufen. Aber die medizinische Behandlungsqualität muss für alle auf demselben Niveau sein. Ich denke, das ist sie auch – wenn man denn eben medizinische Leistungen in Anspruch nimmt. Möglicherweise verzichtet sogar noch ein höherer Anteil der Bevölkerung auf Gesundheitsleistungen. Denn man muss erst mal wissen, welche medizinischen Leistungen man überhaupt in Anspruch nehmen kann – Stichwort Gesundheitskompetenz.

Porz: Und dabei schliesst sich der Kreis dann wieder. Ein eingeschränkter Zugang zu medizinischen Leistungen wirkt sich wiederum negativ auf den Gesundheitszustand aus.

Wie gross sind denn die sozialen Unterschiede beim Gesundheitszustand?

Frahsa: Sie sind gross. Am besten sieht man das bei der Selbsteinschätzung des eigenen Gesundheitszustandes und bei der Lebenserwartung bei guter Gesundheit. Beides ist beispielsweise bei einkommensschwachen Menschen mit tieferem Bildungsniveau und bei Langzeitarbeitslosen tiefer. Wobei die Frage in der Forschung noch nicht restlos geklärt ist: Inwiefern macht Armut krank und Krankheit arm? Diese Wechselwirkung gilt es noch genauer zu erforschen.

Warum steigen die Gesundheitskosten und damit die Prämien der Grundversicherung ständig weiter?

Gerfin: Die demografische Alterung macht dabei etwa 10 bis 15 Prozent aus. Der grösste Teil ist auf den medizinisch-technologischen Fortschritt zurückzuführen. Es werden laufend neue Behandlungen in den Katalog der Grundversicherung aufgenommen. Das geschieht meiner Ansicht nach zu automatisch, gerade bei neuen, teuren Medikamenten. Wird der Leistungskatalog erweitert, muss man höhere Prämien akzeptieren. Wir sind da widersprüchlich. Ende Jahr sind alle entsetzt über die Ankündigung höherer Prämien. Aber auf Leistungen möchte niemand verzichten.

Porz: Ich sehe hier auch eine Ambivalenz der Menschen. Gesundheit ist für die meisten das höchste Gut. Gleichzeitig sind die Gesundheitskosten im Sorgenbarometer häufig auf dem ersten Platz. Wir wollen alles, was medizinisch möglich ist, aber es soll möglichst wenig kosten.

Sollten wir mehr auf medizinische Leistungen verzichten?

Porz: Wir sollten die medizinischen Fachpersonen mehr entscheiden lassen, was nötig ist. Aber wir haben zunehmend den Anspruch, dass der Arzt oder die Ärztin mir alles gibt, was möglich ist – auch wenn es gar nicht sinnvoll ist.

Ärztinnen und Ärzte haben heute manchmal Mühe, zu sagen: ‹Das ist medizinisch unnötig.›

Rouven Porz

Geht es bei der Frage, welche medizinischen Leistungen die Krankenkassen übernehmen sollen, schlussendlich um die ethische Frage, was ein Leben wert ist?

Porz: Die Frage, ob eine medizinische Massnahme durchgeführt werden soll, ist oft nur vermeintlich ethischer oder ökonomischer Natur. Wir können nicht der Ethik die Verantwortung für die ganzen Ambivalenzen unseres Gesundheitswesens aufbürden. Oft geht es eher darum, was medizinisch sinnvoll ist. Nur weil wir vieles technisch machen können, heisst das nicht, dass wir es auch machen sollten. Aber derzeit steht immer noch genügend Geld für das Gesundheitswesen zur Verfügung, sodass man diesen Fragen ausweichen und weitermachen kann wie bisher.

Frahsa: Schlussendlich sind es nicht ethische, sondern politische Entscheidungen, die den Leistungskatalog der Grundversicherung bestimmen. Und auch bei anderen Fragen. Der Fachkräftemangel etwa wird gerade im Sozial- und Gesundheitswesen weiter zunehmen und sich nicht einfach durch künstliche Intelligenz lösen lassen. Insofern sind es auch bildungspolitische und arbeitsmarktpolitische Fragen, welches Gesundheitswesen wir uns leisten wollen.

Gerfin: Ökonomisch stellt sich die Frage schon, was ein Lebensjahr wert ist, wenn es um die Beurteilung von Behandlungen geht. Es geht nicht darum, dies bei einem einzelnen Menschen, der im Spitalbett liegt, zu berechnen. Aber man kann für Behandlungen statistische Grenzwerte festlegen, welche Kosten und Nutzen einer Behandlung in ein Verhältnis bringen. Grossbritannien beispielsweise hat solche Werte definiert. In der Schweiz scheint der finanzielle Leidensdruck noch zu klein zu sein, um dasselbe zu tun.

Das Krankenversicherungsgesetz sieht vor, dass eine medizinische Leistung wirksam, wirtschaftlich und zweckmässig sein muss. Reicht das nicht?

Gerfin: Das wird noch zu wenig konsequent umgesetzt. Und wir dürfen nicht vergessen: Die Kosten in der Grundversicherung machen nur etwa 40 Prozent der gesamten Gesundheitskosten aus. Daneben gibt es den Bereich der Zusatzversicherungen und der Pflegekosten, die nicht von der Grundversicherung übernommen werden. Da erwarten uns aufgrund der demografischen Alterung enorme Kosten, auf die wir nicht vorbereitet sind. Wir brauchen dringend Lösungen. Sonst wird die Pflege im Alter zum Luxus, den sich nur wenige leisten können.

Frahsa: Wo dann die Frauen zudem überdurchschnittlich viel unbezahlte Care-Arbeit leisten – gerade wenn man keine externen Pflegeleistungen finanzieren kann.

Porz: Insbesondere im Zusammenhang mit der demografischen Alterung besteht die Gefahr, dass ethische Entscheidungen nötig werden, wie wir sie bisher in der Schweiz nur während der Pandemie kurz erlebt haben. Da stellten sich plötzlich Fragen der Triage, wie sie mit der zunehmenden Alterung wieder aktuell werden könnten. Für wen hat es Platz auf der Intensivstation? Für wen übernimmt die Kasse das teure neue Medikament?

Frahsa: Da kommt dann wirklich die Frage nach dem Luxus: Wer kann es sich leisten, seinen Lebensverlauf so gesundheitsförderlich zu gestalten, dass man auch im Alter selbstständig bei guter Gesundheit leben kann?

Porz: Die Medizinethik in der westlichen Welt hat sich in den vergangenen Jahrzehnten wenig mit diesen Fragen beschäftigen müssen. Sie war mehr auf die Selbstbestimmung der Patientinnen und Patienten fokussiert. Dabei ging es vor allem um eine Art Abwehrrecht – dass die Patientinnen und Patienten nicht alles mit sich machen lassen müssen, sondern mitentscheiden können sollen. Inzwischen ist die Diskussion eine ganz andere. Heute wollen die Patientinnen und Patienten oft das Recht, medizinisch alles beanspruchen zu können. Nach dem Motto: Ich habe viel Prämie bezahlt, jetzt will ich auch profitieren.

Ich plädiere für einkommensabhängige Prämien und eine Abschaffung der Franchisen.

Michael Gerfin

Aber es gibt ja kein Recht darauf, jede Behandlung zu erhalten.

Porz: Das ist richtig, aber die Medizinerinnen und Mediziner mussten jahrzehntelang hören, dass die paternalistische Bevormundung der Patientinnen und Patienten aufhören müsse – Mitsprache auf Augenhöhe sei angesagt. Heute fällt es Ärztinnen und Ärzten deshalb manchmal schwer, Grenzen zu setzen und klar zu sagen: «Diese Diagnostik oder Therapie ist medizinisch unnötig.»

Wie könnte die Situation verbessert werden? Kann man die Kosten eindämmen und gleichzeitig die soziale Zugänglichkeit des Gesundheitswesens sicherstellen?

Gerfin: Ja, das ist mit dem entsprechenden politischen Willen möglich – wenn sich die verschiedenen Interessengruppen im Gesundheitswesen darauf einigen könnten. Es würde darum gehen, die Effizienz zu steigern und den Leistungskatalog nur noch mit Bedacht auszubauen. Und was die soziale Zugänglichkeit anbelangt, plädiere ich für einkommensabhängige Prämien und eine Abschaffung der Franchisen.

Warum die Franchisen abschaffen? Stärken diese nicht die Eigenverantwortung?

Gerfin: Franchisen sind ein zu blindes Instrument. Es sind vor allem chronisch Kranke, die eine tiefe Franchise wählen. Werden diese erhöht, bezahlen diese Menschen mehr aus der eigenen Tasche. An Gesundheitskosten wird dadurch nichts eingespart. Studien zeigen: Mit Franchisen werden weniger unnötige, aber auch weniger sinnvolle medizinische Leistungen in Anspruch genommen. Letzteres verursacht hohe Folgekosten – wenn Kranke etwa nur noch die Hälfte der nötigen Medikamentendosis einnehmen.

Frahsa: Dem schliesse ich mich an. Auch die Prävention muss gestärkt werden. Damit könnten wir langfristig einen beachtlichen Teil der Ausgaben verhindern. Und mit Prävention meine ich nicht einfach Ernährungsberatung und Rauchstoppkurse. Noch wirksamer wäre strukturelle Prävention. Grossbritannien beispielsweise erhebt Steuern auf zuckerhaltige Lebensmittel. Das führt fast automatisch dazu, dass alle Bevölkerungsgruppen sich weniger zuckerreich ernähren.

Welche Art der Kostenbeteiligung im Gesundheitswesen wäre sinnvoll, wenn nicht Franchisen?

Gerfin: Wir bräuchten ein System im Sinne eines «Value Based Insurance Design». Die Kostenbeteiligung sollte abhängig sein vom Nutzen einer medizinischen Massnahme. So würden etwa etablierte, evidenzbasierte Behandlungen für chronische Krankheiten frei von einer Kostenbeteiligung. Wer hingegen bei einem viralen Effekt auf ein Antibiotikum besteht, das ja nicht gegen Viren wirkt, muss es selbst bezahlen. In den USA gibt es Ansätze, ein solches System zu erproben. Auch wir sollten in diese Richtung denken.

Porz: Dazu brauchen wir eine gesellschaftliche Debatte und die Zusammenarbeit über die Fachgrenzen der Wissenschaft hinaus, ohne dabei in Mythen zu verfallen. Etwa, dass die Gehälter der CEOs von Spitälern und Krankenkassen die Kosten anheizen. Wir brauchen Fakten, auch das führt zu mehr Gesundheitskompetenz.